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診察券番号(お分かりの方)
受診者のお名前
ふりがな
生年月日
住所
居住地住所
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被保険者
被保険者との関係
本人または被保険者の勤務先
ご職業
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画像添付がうまくいかない方は、n0198211133@docomo.ne.jpまで保険証の画像を送ってください
受給者証の画像添付 ×
受給者証をお持ちの方は受給者証も画像添付してください
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現在飲んでいるお薬があれば、そのページを添付してください
備考
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